Tekstin koko:

Pienennä Suurenna
Suomen CP-Liitto

Sopeutumisvalmennuskurssien hakulomake

Täytäthän lomakeen huolella.

Tarvitsemme hakemuksen liitteeksi lääkärinlausunnon tai epikriisin.

Jos et halua käyttää sähköistä hakulomaketta, voit tulostaa hakulomakkeen sivuiltamme ja lähettää sen meille.

 

 


Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.

Kurssin nimi *
Kurssiaika *
Kurssipaikka

Henkilötiedot

Etunimet *
Sukunimi *
Syntymäaika *
Puhelinnumero *
Lähiosoite *
Postinumero ja postitoimipaikka *
Sähköpostiosoite
Diagnoosit
Hoitava lääkäri / sairaala / terveyskeskus
Lääkitys
Ruoka- ja muut allergiat

Avuntarve

Pukeutuminen
Peseytyminen ja/tai wc
Syöminen ja juominen
Liikkuminen
Puhuminen/kommunikointi
Muuta huomioitavaa avuntarpeessa

Apuvälineet

Käytän kommunikointiin seuraavia apuvälineitä
Päivittäiset muut apuvälineet
Voitko käyttää julkisia liikennevälineitä

Elämäntilanne

Kerro mitä kouluja olet käynyt tai käyt?
Asuminen





Kerro tämänhetkisestä elämäntilanteestasi, harrastuksistasi jne.

Kurssille hakevat vanhemmat/puoliso/isovanhemmat

Nimi
Syntymäaika
Ammatti
Osoite(ellei sama kuin hakijan)
Nimi
Syntymäaika
Ammatti
Osoite(ellei sama kuin hakijan)

Kurssille hakevat sisarukset/lapset

Nimi
Syntymäaika
Nimi
Syntymäaika
Nimi
Syntymäaika
Nimi
Syntymäaika
Sisarusten mahdolliset diagnoosit
Kurssille osallistujien ruoka- ja muut allergiat

Toivomukset ja odotukset

Mitä odotan ja toivon kurssilta
Aiempi osallistuminen kursseille